610 Medizin und Gesundheit
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Die Deutsche Gesellschaft für Verkehrsmedizin beschäftigt sich satzungsgemäß mit der Unfallursachenforschung, der Unfallrekonstruktion sowie den physiologischen und psychologischen Voraussetzungen beim Betrieb von Kraftfahrzeugen aller Art und den Leistungseinschränkungen in Abhängigkeit von Lebensalter, Krankheit, Arzneimitteln sowie psychotropen Substanzen. Neben Alkohol als nach wie vor prädominierender psychotroper Substanz nehmen Drogen und Medikamente, hier vor allem Cannabis, heute einen zunehmenden Stellenwert ein. Daher wurde auf der 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin der Einfluss von Cannabis auf die Fahrsicherheit und Fahreignung aus Sicht der beteiligten Fachdisziplinen (Medizin, insbesondere Rechtsmedizin; Toxikologie; Psychologie) diskutiert. Kontroversen ergaben sich zu möglichen Grenzwerten absoluter Fahruntüchtigkeit bei Cannabiskonsum, während sich zur Fahreignung nach Cannabiskonsum ein homogeneres Meinungsbild abzeichnete. Vor der zunehmenden Alterspyramide sind die Auswirkungen von Erkrankungen auf Fahreignung und Fahrtüchtigkeit von nach wie vor aktueller Relevanz - auch im Hinblick auf neü Therapiemaßnahmen. Daher wurden auf der 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin aus der Sicht klinischer Disziplinen die verkehrsmedizinische Relevanz großer Krankheitsgruppen erörtert und vor dem Hintergrund neuer Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapie Begutachtungsleitlinien diskutiert, die teilweise bislang gültige Richtlinien modifizieren. Dies gilt vor allen Dingen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das Schlaf-Apnoe-Syndrom, den Diabetes mellitus, Anfallsleiden etc. Weitere Schwerpunkte waren die Ermüdung sowie die methodischen Probleme, die sich beim Zusammenwirken von Krankheiten und einer zur Behebung der Krankheitssymptome indizierten Arzneimitteltherapie und ihren jeweiligen Auswirkungen auf die Fahrsicherheit und -eignung ergeben. Zahlreiche weitere Vorträge beschäftigen sich mit der Traumatomechanik, Verletzungsrisiken neuartiger Fahrzeuge (Quads), der Epidemiologie der suchtstoffabhängigen Beeinträchtigung der Verkehrstüchtigkeit und dem beweissicheren Wirkungs- und Substanznachweis. Mehrere Beiträge befassten sich darüber hinaus mit der Begutachtung der Fahreignung aus medizinischer und psychologischer Sicht. Die insgesamt 66 Vorträge auf dem 33. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin spiegeln aktuelle Diskussionen und künftige Entwicklungen innerhalb der Verkehrsmedizin wider.
The average CO2 concentrations relevant to a motorcyclist wearing an integral helmet were measured twenty years ago and found to be alarmingly high. The present study examined gas concentrations typically inhaled by a motorcyclist. Average concentrations of CO2 for persons (n=4) wearing integral motorcycle helmets were measured in the laboratory and the field to facilitate comparison to previous work, and similarly high average concentrations were found: above 2% when stationary, well below 1% for speeds of 50km/h or more. Detailed measurements of the time-dependent CO2 concentrations during normal inhalation showed levels of about half of the corresponding average concentrations, including 1% at standstill, though higher concentrations (4% or more) are inhaled at the beginning of each breath. Opening the visor at standstill lowered the average inhaled concentration only to about 0.8%. The oxygen deficiency is equal to the CO2 concentration, and could also contribute negatively to motorcyclist cognitive abilities.
Zur Ergänzung der bestehenden Routineverfahren in der forensischen Blutalkoholanalytik wurde ein massenspektrometrisches Verfahren mit d6-Ethanol als internem Standard entwickelt. Ziel war die Anwendung eines beweissicheren Bestimmungsverfahrens, bei dem Ethanol über die Retentionszeit und Substanzeigenschaften identifiziert wird. Die Pilotstudie belegt, dass die forensische Blutalkoholbestimmung durch Anwendung eines gaschromatographischen und massenspektrometrischen Verfahrens mit Dampfraumanalyse routinemäßig möglich ist. Im Gegensatz zum GC- und ADH-Verfahren ist die massenspektrometrische Blutalkoholbestimmung beweissicher. Die Autoren empfehlen die Aufnahme in die Richtlinien zur Bestimmung der Blutalkoholkonzentration für forensische Zwecke. Die Arbeit wurde vom Bund gegen Alkohol und Drogen im Straßenverkehr e.V. (B.A.D.S.) unterstützt.
Diese Studie erfolgte als eine erste Prüfung der Frage, ob 0,1 Promille als Sicherheitszuschlag für eine Bestimmung eines Blutalkoholwertes von 0,1 Promille aus Gründen der Messunsicherheit angebracht und ausreichend ist. Beides trifft zu. Obwohl zur Zeit der Studie noch nicht bei oder unter 0,2 Promille kalibriert wurde, bestimmten alle Labors eine Blutalkoholkonzentration von 0,08 Promille mit einem Wert unter 0,18 g/L (Cmax ADH: 0,15 g/L = CmaxGC: 0,15 g/L = Blutalkoholkonzentration (BAK) von 0,12 Promille). Es bestand kein Bias zwischen beiden Verfahren. Festgestellte Standabweichungen: ADH: 0,021 g/L, GC: 0,025 g/L. Ein Sicherheitszuschlag von 0,1 Promille auf 0,1 Promille umfasst demnach vier Standardabweichungen und bietet für die neue Regelung im Paragrafen 24 Straßenverkehrsgesetz (StVG) bei der richtliniengemäß ausgeführten forensischen Blutalkoholbestimmung genügend Analysensicherheit.
Das Führen von Kraftfahrzeugen der Klasse 2 ist entsprechend der Fahrerlaubnisverordnung nach mehr als zwei epileptischen Anfällen ausgeschlossen. Als Ausnahme gilt eine durch ärztliche Kontrolle nachgewiesene fünfjährige Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Behandlung. Im vorliegenden Fall wies ein Lkw-Fahrer mindestens vier epileptische Anfälle auf, eine fünfjaehrige Anfallsfreiheit ohne Medikamente unter ärztlicher Kontrolle ließ sich nicht feststellen. Der letzte Anfall führte zu einem Verkehrsunfall mit anschließendem Gerichtsverfahren. Ursächlich für den Unfall war am ehesten die abgesetzte Medikation. Ein Verfahren hinsichtlich der Ungeeignetheit zum Führen von Kraftfahrzeugen der Klasse 2 wurde eingeleitet.
Ziel der Untersuchung war, die Frage zu klären, inwieweit die Verwendung von fluoridhaltigen Blutentnahmesystemen einen Vorteil in Begutachtungsfragen bei Cocain-Konsumenten bringen kann. In einigen Bundesländern werden diese Blutentnahmesysteme bereits seit Jahren angewendet, um einer Zersetzung von Cocain entgegenzuwirken (Inhibition der Esterasen im abgenommenen Blut). Entsprechende Empfehlungen finden sich auch in den Richtlinien der Gesellschaft für Toxikologische und Forensische Chemie (GTFCh). Bei der Verwendung Fluorid-stabilisierter Blutentnahmesysteme fanden sich in mehr als 50 Prozent der Fälle neben dem nicht aktiven Stoffwechselprodukt Benzoylecgonin (BE) auch Cocain (ein Beleg des zeitnahen Konsums) im Blut. Seit Mitte 2007 ist neben dem Stoffwechselprodukt BE auch die Muttersubstanz Cocain im Anhang zu Paragraf 24a Straßenverkehrsgesetz (StVG) aufgeführt. Aus forensisch-toxikologischer Sicht ist die Verwendung fluorid-stabilisierter Entnahmesysteme zwingend anzuraten, da nur dann ein Nachweis der aktiven Muttersubstanz Cocain selbst ermöglicht wird.
An der Fortbildungsakademie der Ärztekammer Nordrhein werden in einem 16-Stunden-Kurs Qualifizierungen zum Fachgutachter/zur Fachgutachterin für verkehrsmedizinische Begutachtung in Kooperation mit unterschiedlichen Fachreferenten aus den verschiedenen klinischen Bereichen durchgeführt. Leistungskontrollen zum Kursinhalt, ein intensives Arbeiten an Fallbeispielen oder gar eine fachliche Begleitung der ersten Gutachten sind nicht generell vorgegeben, wenngleich in Evaluationen zum Kurs insbesondere eine fallorientierte Ausbildung und eine Supervision zumindest in ersten eigenen Begutachtungen von den Teilnehmern/Teilnehmerinnen gewünscht werden. Auf der Grundlage der Erfahrungen der Autoren mit der Leitung/Moderation der entsprechenden Fachfortbildungen der Ärztekammer Nordrhein wurden das bestehende Curriculum kritisch diskutiert und Anregungen zur Umstrukturierung erarbeitet, die im Einzelnen vorgestellt werden. Dabei handelt es sich um ein Konzept auf der Basis des "blended learning": Via Internet wird vertiefendes Lehrmaterial für die verschiedenen Fachbereiche der medizinischen Begutachtung unter verkehrsmedizinischen Fragestellungen zur Bearbeitung angeboten. Die Bearbeitung selbst kann online kontrolliert und bei Bedarf auch mit Lerninhaltsüberpruefungen verknüpft werden. Zusätzlich können Fallbeispiele anonymisiert vorgelegt und mit tatsächlich ausgesprochenen Begutachtungen bereitgestellt werden. Weiterhin wird eine qualifizierte Begleitung zumindest zu Beginn der Gutachtertätigkeit angeregt.
In der Akutphase eines Rausches durch Stimulanzien sind die erwünschten Wirkungen nicht zwingend mit einer Beeinträchtigung der Fahrsicherheit in Verbindung zu bringen. Eine gesteigerte physische Leistungsfähigkeit kann sogar zumindest kurzfristig mit einer Verbesserung der Fahrleistung einhergehen. Es sind eher die unerwünschten Akutwirkungen, insbesondere aber die Nachwirkungen eines Rausches, die Einfluss auf die Fahrsicherheit nehmen können. Ziel der Untersuchung war es, Konzentrationsbereiche und verkehrsmedizinisch relevante psychophysische Auffälligkeiten von Fahrzeuglenkern zusammenzuführen und zu überprüfen, in welcher Rauschphase eine Teilnahme am Straßenverkehr erfolgt ist beziehungsweise kritisch zu sein scheint. 8.824 Fälle, bei denen eine aktive Teilnahme am Straßenverkehr erfolgt war, wurden daraufhin untersucht. Im Vergleich zu anderen (zentral dämpfenden) Substanzklassen sind bei Amphetaminen weniger psychophysische Leistungsdefizite bei der Polizei und dem Blutentnahmearzt dokumentiert, allerdings werden Personen prinzipiell sowohl in der Akutphase als auch in der nachfolgenden Ermüdungsphase auffällig. Die Ergebnisse bestätigen, dass nach dem Konsum von Amphetaminen generell keine eindeutigen Konzentrations-Wirkungsbeziehungen zu beobachten sind.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass Patienten mit einer unbehandelten Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung in verstärktem Maße verkehrsrechtlich auffällig werden und sowohl häufiger Unfälle verursachen als auch Ordnungswidrigkeiten begehen. Die Ergebnisse zeigen weiterhin, dass sich eine medikamentöse Behandlung günstig auf die verkehrsrelevanten Leistungsfunktionen auswirkt und dadurch auch die Grundvoraussetzungen für eine verbesserte Fahrtüchtigkeit und Fahreignung ermöglicht.
Seit einigen Jahren steht mit dem pupillographischen Schläfrigkeitstest (PST) ein objektives Messverfahren zur Ermittlung der Tagesschläfrigkeit zur Verfügung, wobei die Zunahme der spontanen Schwankungen des Pupillendurchmessers unter Müdigkeit registriert wird. Es wurde eingesetzt bei verschiedenen Probandengruppen, die einem potenziell erhöhten Risiko von Vigilanzminderungen ausgesetzt sind: chronische Schmerzpatienten (n = 20) beziehungsweise substituierte Heroinabhängige (n = 52) unter Opioiden, ambulante Patienten unter Psychopharmaka (n = 32), Allergiker unter Antihistaminika (n = 40) und medizinisches Nachtdienst-Pflegepersonal (n = 40). Verglichen wurde unter anderem mit zwei Kontrollgruppen (n = 21, n = 10). Bei den Untersuchungen ergaben sich relativ normale Schläfrigkeitswerte bei ambulanten Psychopharmaka-Patienten und Allergikern. Teils exzessiv erhöhte Werte wurden dagegen insbesondere bei substituierten Heroinabhängigen (81 Prozent), opiatversorgten Schmerzpatienten (59 Prozent) und dem Nachtdienstpersonal (70 Prozent) festgestellt.
Die Begutachtung der Fahreignung beinhaltet in Deutschland neben einer medizinischen Untersuchung und einer psychologischen Exploration gegebenenfalls auch die Anwendung anlassbezogener verhaltenswissenschaftlicher/psychologischer Testverfahren. Diese stellen keine isolierte Maßnahme dar, sondern sind Bestandteil eines Begutachtungsprozesses. Dabei stellt der sachgerechte Gebrauch von so genannten Grenzwerten unter Berücksichtigung der Einzelfallgerechtigkeit und der Einhaltung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit eine unabdingbare Voraussetzung dar. Testwerte sind nicht absolut, sondern relativ und üben von daher einen eher geringen Einfluss auf das Gutachtenergebnis in Bezug auf eine Prognose des Verkehrsverhaltens aus. Im Bereich des Verkehrsverhaltens kommt es nicht entscheidend darauf an, ob eine im Milli- oder Nanobereich exakte Messgenauigkeit erreicht wird, sondern wie die verkehrsmedizinischen, verkehrspsychologischen, technischen und anderen Sachverständigen mit dem Messwert fachlich umgehen. So müssen im Bereich der Begutachtung der Fahreignung tätige psychologische und medizinische Sachverständige in der Lage sein, Befunde im Einzelfall fehler-, mangel- sowie widerspruchsfrei zu interpretieren. Dies beinhaltet auch, sich mit den Ergebnissen eines psychologischen Testverfahrens fach- und sachgerecht auseinanderzusetzen, nach Kompensationsmöglichkeiten zu suchen und gegebenenfalls eine psychologische Fahrverhaltensbeobachtung durchzuführen. Bei grenzwertigen Vorgaben handelt es sich nicht um "Cut-Offs", sondern um "kritische Grenzwerte", die im Zusammenhang mit mehreren anderen Faktoren zu werten sind.
Mit der Gründung des Bundesamtes für Strassen (ASTRA) im Jahr 1998 wurde ein wichtiges Signal gesetzt, das den Weg hin zu einer einheitlichen Vorgehensweise im Bereich der verkehrsmedizinischen Begutachtung in der Schweiz belebte. Der im Jahr 2000 veröffentlichte Leitfaden über die Verdachtsgründe der fehlenden Fahreignung, das In-Kraft-Treten des neues Straßenverkehrsgesetzes am 01.10.2005 (mit dem Herabsetzen der verkehrsrelevanten Alkoholpromillegrenze von 0,8 Promille auf 0,5 Promille, der Einführung einer Nulltoleranz für bestimmte Drogen, der Verschärfung der Administrativmaßnahmen und der strafrechtlichen Sanktionen sowie der anlassfreien Alkoholkontrolle als generalpräventiver Maßnahme) und die Veröffentlichung des Handbuchs der verkehrsmedizinischen Begutachtung durch die Arbeitsgruppe Verkehrsmedizin der Schweizerischen Gesellschaft für Rechtsmedizin im Jahr 2005, waren wichtige Meilensteine auf dem Weg zu einer einheitlichen Vorgehensweise im Bereich der verkehrsmedizinischen Begutachtung in der Schweiz.
Um ein Bild von der aktuellen Messunsicherheit bei der Bestimmung von Tetrahydrocannabinol (THC) in Serum zu erhalten, wurden von sieben forensisch-toxikologischen Laboren rechtsmedizinischer Institute Daten der letzten Jahre erhoben. Zur Abschätzung der Messunsicherheit wurde eine Einteilung in zufällige Fehler (Präzision) und systematische Fehler (Richtigkeit) vorgenommen. Ergebnisse zur Richtigkeit wurden aus Daten von Ringversuchen ermittelt. Es ergab sich eine mittlere erweiterte Messunsicherheit für die THC-Bestimmung von ca. 33 %, das heisst, bei einem Messwert von 1 ng/ml liegt der "wahre Wert" mit circa 95 prozentiger Wahrscheinlichkeit im Intervall zwischen 0,67 und 1,33 ng/ml. Dieses Ergebnis bestätigt, dass die verwendete Analytik geeignet ist, bei Konzentrationen um 1 ng/ml einen sicheren Substanznachweis zu führen. Es ist erkennbar, dass bei der THC-Bestimmung im Serum in der Regel der Richtigkeitsanteil an der Messunsicherheit größer ist als der Präzionsanteil.
Das Fehlen der Fahreignung stellt im Sinne der ICF eine Barriere bei der Teilhabe am Arbeitsleben dar. Die dargestellten Ergebnisse zeigen auf, dass weiterer Forschungsbedarf zum Thema Fahreignung und Therapie besteht, um den Patienten die Aussicht auf eine berufliche Reintegration zu bewahren. Durch ein effektives Training der Fähigkeiten zum Führen eines Kraftwagens könnten bei einem relevanten Anteil der Patienten die Voraussetzungen zur Teilhabe am Arbeitsleben stark verbessert werden. Durch die Präsentation dieser Ergebnisse kann eine Verbesserung des Problembewusstseins erwartet werden, da immer noch nicht alle Patienten über mögliche Einschränkungen der Fahreignung aufgeklärt werden. Daneben muss dem Fachpublikum die Notwendigkeit aufgezeigt werden, über neue Rehabilitationsstrategien zur Wiedererlangung beziehungsweise Verbesserung der Fahreignung nachzudenken.
Die Klinik für Frührehabilitation und Geriatrie, Westküstenklinikum Heide ist Bestandteil eines Kooperationsnetzwerks und wirkt am Erhalt der Mobilität und Autonomie älterer Verkehrsteilnehmer im Landkreis Dithmarschen mit. Die Zusammenarbeit mit Seniorenbeiräten, Landesverkehrswacht, Fachdiensten, Polizei-Dienststellen, Ärzten und Psychologen sowie Fahrlehrern ermöglicht eine breite Datenerfassung zum Thema ältere Kraftfahrer, insbesondere zu ihrem Unfallgeschehen.
Im Menschen wird auf verschiedenen Stoffwechselwegen Alkohol endogen im Körper gebildet. Die Literatur zu endogenen Ethanolspiegeln ist zum Teil widersprüchlich. Außerdem gibt es in der Literatur Hinweise auf ethnische Differenzen in der Höhe der endogenen Ethanolspiegel. In der neueren Literatur wird die Relevanz des endogenen Ethanols als Schutzbehauptung bei absolutem Alkoholverbot abgelehnt. Mittels moderner Analyseverfahren (GC-MS) sollte überprüft werden, ob unter normalen Bedingungen endogene Ethanolspiegel den Grenzwertbereich von 0,2 Promille tangieren. Bei den 49 Probanden ergab sich eine Größenordnung von 0,0016 Promille endogenem Ethanol für den Mittelwert. Die höchste Konzentration lag bei 0,0057 Promille endogenem Ethanol.
Verkehrsunfallopfer, die beim Unfall überrollt werden, erleiden fast immer tödliche Verletzungen. Im innerstädtischen Bereich ereignen sich diese Unfälle mehrheitlich im niedrigen Geschwindigkeitsbereich. Die Frage der Vermeidbarkeit des Unfalls wird daher sehr oft seitens der Ermittlungsbehörde an die Sachverständigen gestellt. Im Rahmen der Unfallrekonstruktion spielt der Reifenprofilabdruck am Leichnam eine wichtige Rolle. Er belegt nicht nur den Überrollungsvorgang selbst, sondern erlaubt auch die Identifikation der Überrollungsrichtung und -region, aber auch des in Frage kommenden Reifens. Bei der retrospektiven Analyse von 120 Überrollungsfällen in Berlin (Fußgänger, Radfahrer und Kraftradfahrer) aus den letzten 23 Jahren wurde untersucht, wie verlässlich dieses Merkmal ist, wie oft und wo man es findet und von welchen Faktoren seine Entstehung beeinflusst wird.
Die aktuellen Richtlinien zur Bestimmung der Blutalkoholkonzentration (BAK) für forensische Zwecke (BAK-Richtlinie, 2007) lassen unter bestimmten Bedingungen auch zwei verschiedene gaschromatographische Analysen anstatt der häufig angewandten Kombination Gaschromatographie und enzymatische Methode ADH zur Bestimmung des Blutalkoholgehaltes zu. Untersucht wurde die Messpräzision zweier gaschromatographischer Verfahren bei der Alkoholanalytik im Vergleich zur häufiger angewandten Methodenkombination. In mehr als 50 Prozent der Fälle hat sich bei den verglichenen Methodenkombinationen ein identischer Mittelwert ergeben. Ansonsten waren die Abweichungen gering. Damit werden die hohen Anforderungen, die an die forensische Blutalkoholbestimmung gestellt werden, durch die modernen Laborautomaten erfüllt.
Der Beitrag setzt sich mit folgenden Fragestellungen auseinander: 1. Stellen ältere Kraftfahrer ein Sicherheitsrisiko für den Straßenverkehr dar? 2. Wie wurden diese Frage und die "Fahreignung und Fahrtüchtigkeit älterer Kraftfahrer" in den vergangenen 50 Jahren wissenschaftlich bewertet - insbesondere bei Kongressen der Deutschen Gesellschaft für Verkehrsmedizin und den Deutschen Verkehrsgerichtstagen? 3. Wie haben in den vergangenen 50 Jahren Juristen, Behörden und Gesetzgeber die "Fahreignung älterer Kraftfahrer" gesehen und umgesetzt? 4. Werden morbiditäts- und altersbedingte Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit rechtzeitig und richtig durch ältere Kraftfahrer erkannt? 5. Wie gehen ältere Kraftfahrer mit erkannten Leistungsmängeln um? 6. Benötigen ältere Verkehrsteilnehmer Aufklärung, Beratung, Fortbildung und Vorsorge- oder Kontrolluntersuchungen? Insgesamt kann festgestellt werden, dass allein aus normalem Altersabbau und hohem Alter kein Rückschluss auf die Fahruntauglichkeit gezogen werden kann. Das wichtigste gesellschaftliche Ziel für die Teilnahme älterer Menschen am Straßenverkehr ist - angesichts der demographischen Entwicklung - die Einsichtsfähigkeit in das altersbedingt verminderte Leistungsvermögen und den Veränderungswillen zu Kompensationsmechanismen bei älteren Verkehrsteilnehmern zu schärfen. Der behandelnde Arzt, Angehörige und sonstige Bezugspersonen sollten alles tun, um den bejahrten Kraftfahrer zu motivieren, sich seiner Selbstverantwortung bewusst zu werden und demgemäß zu handeln.
Zum besseren Verständnis der Hirnleistungsanforderungen an das Autofahren wird ein Theorie-Modell erörtert, das aus folgenden drei Stufen in einer Hierarchie besteht: Die oberste Ebene ist die strategische Ebene, die mittlere die taktische und die untere die operationale Ebene. Bezogen auf den Straßenverkehr gehört zu den Entscheidungen auf strategischer Ebene beispielsweise die Überlegung, ob man überhaupt das Auto nehmen muss oder nicht. Hierzu gehört auch die Überlegung, ob man sich grundsätzlich an Geschwindigkeitsbegrenzungen halten will. Charakteristisch für strategische Entscheigungen ist, dass sie prinzipiell getroffen werden, bevor sie in konkretes Handeln umgesetzt werden. Bei den taktischen Entscheidungen geht es ausschließlich um eigenes initiatives Handeln aus der Person selbst heraus ohne äußeren Zwang oder Veranlassung (beispielsweise Überholmanöver, Abbiegen). Zu den operationalen Entscheidungen gehört jedes Reagieren auf äußere Erfordernisse (Beachten von Ampeln und sonstigen Verkehrszeichen, erzwungene Lenk- oder Bremsmanöver). Die meisten neuropsychologischen Untersuchungen beziehungsweise Tests prüfen die operationale Entscheidungsebene. Für die beiden höheren Ebenen ist eine Beurteilung nur möglich, wenn eine entsprechende Beurteilungsgrundlage vorhanden ist oder herangezogen werden kann (zum Beispiel eine praktische Fahrprobe). Die geistigen Fähigkeiten eines Menschen lassen sich ebenfalls in eine dreistufige Hierarchie gliedern: Die unterste Ebene umfasst Hirnleistungen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Sprache, Denken und anderes mehr. Die mittlere Ebene wird konstituiert durch Ziele-Auswahl, Vorplanung, Antizipation als geistige Vorwegnahme der Handlungskonsequenz. Die höchste Hirnfunktion ist die objektive selbstreferenzielle Bewertung, die sich auf Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft erstrecken kann.